Mångfaldsprogram

PROGRAM FÖR ALTERNATIVA DRIFTSFORMER 

1.      BAKGRUND 

I samband med fullmäktiges beslut om budget och plan för 2003 - 2005 preciserades en del åtgärder för att åstadkomma mångfald i vården.

Arbetet med mångfaldsfrågorna är en viktig del i den samverkansöverenskommelse som de fyra borgerliga partierna kommit överens om.

Mångfaldsfrågorna är ingen ny fråga för regionen eller landstinget. För regionens del finns ett konkurrensprogram antaget i regionförbundet och för landstingets del finns en policy antagen för motsvarande frågor.

Vidare beslutade Landstingsfullmäktige i maj 2002 att ett särskilt mångfaldskansli skulle inrättas.

Detta mångfaldsprogram har sin utgångspunkt i dessa dokument och tidigare beslut.

2.      SYFTE

I budgeten framgår att konkurrensutsättning och alternativ drift av verksamheter inte är något mål i sig. Det är ett medel för att uppnå en rad fördelar som följer med detta. Målet är att ge invånarna i länet vård av god kvalitet, ökad tillgänglighet och kortare vårdköer. Genom att öppna andra, alternativa, driftsformer stimuleras utvecklingen mot högre kvalitet och bättre patientomhändertagande. Samtidigt förbättras möjligheterna till mer ändamålsenligt användande av landstingets resurser. Det frigör också i större utsträckning den kraft, nytänkande och kreativitet som finns hos medarbetarna i den kunskapsorganisation som landstinget utgör. Mångfald innebär också en bättre valfrihet för de som arbetar i vården eftersom antalet arbetsgivare ökar.

Med flera alternativa driftsformer blir det också möjligt att, på ett annat sätt, jämföra verksamhet i egen regi med verksamhet i alternativ regi. Genom att t ex använda så kallad benchmarking, d v s jämförelser mellan olika verksamheter, kan även verksamhet i egen regi utvecklas. Denna ambition ligger helt i linje med de ambitioner som finns att utveckla den regionala verksamheten och samtidigt ge den en starkare demokratisk förankring. Hälso- och sjukvård anges även i regionförbundets utvecklingsprogram och planer som ett viktigt tillväxtområde för den regionala utvecklingen i mening att skapa nya förutsättningar för tillväxt. Det är endast genom tillväxt som mer stabila villkor kan skapas för välfärdssektorn.

3.      GENOMFÖRANDE

Vid genomförandet av ett mångfaldsprogram är det viktigt att uppställda kvalitetsmål nås så att medborgarna erhåller en bra hälso- och sjukvård. Om utförandet sker i egen eller extern regi är då av mindre betydelse.

Beställningen eller uppdraget regleras i avtal mellan landstinget och utföraren.

Inom hälso- och sjukvården är det möjligt att låta delar av verksamheten anpassas till olika modeller för avtal/kontrakt. Detta kan t ex gälla

  • kapitering, (ekonomisk resurstilldelning utifrån antal invånare),            inom ett befolkningsområde för primärvård som innebär befolkningsansvar
  • totalentreprenad för all hälso- och sjukvård inom ett visst område.
  • en entreprenör kan också ansvara för en del av hälso- och sjukvården.
  • ersättning för särskilda behandlingar, t ex diagnosrelaterade grupper (DRG).

Vad gäller sjukhusvården kan hela eller delar av verksamheten vid ett sjukhus entreprenadupphandlas.

4.      MÅNGFALDSKONTOR

För att programmets genomförande skall säkras etableras ett mångfaldskontor under landstingsdirektören med uppgift att bl a

  • stödja genomförandet av mångfaldsprogrammet med utvecklingsinsatser och uppföljning.
  • medverka till en affärsmässig beställar- upphandlingsfunktion.
  • ge råd och stöd till personal som tar initiativ till att starta verksamhet i egen regi, t ex som personalkooperativ.
  • samverka med bl a informations- och personalfunktionerna kring olika aktiviteter t ex information om programmet till egen personal, allmänhet,
  • näringsliv, kompetensutveckling för beställare och utförare samt kontakter med olika branschorganisationer.
  • verka för att fler entreprenörer etableras.

Mångfaldskontoret består av följande kompetens: Inköps-, upphandlings-, avtals-, informations- och personalkompetens. I ett första läge kommer en ansvarig för mångfaldskontoret att utses. Övrig kompetens i kontoret kan dels bestå av egen personal eller dels av landstingets övriga personal som för en tid kan kopplas till kontoret eller annan personal med nödvändig kompetens, som tillfälligt knyts till kontoret. Det är viktigt att kontoret inte blir en statisk institution utan att ett projektorienterat arbetssätt ska gälla. Det innebär bland annat att kontoret över tiden kan komma att behöva olika kompetenser utifrån hur behovet ser ut. Mångfaldskontoret placeras organisatoriskt under landstingsdirektören.

En särskild informationsplan ska utarbetas som stöd för genomförandet. Inriktningen i denna föreslås vara

  • att hålla den egna personalen väl informerad om den kommande processen.
  • att hålla allmänheten informerad om eventuella förändringar i de fall     sådana blir aktuella.
  • att anpassa informationsinsatserna till aktuellt läge och anpassa aktiviteter så att målet kan förverkligas
  • att genomföra de aktiviteter som bedöms lämpliga, såsom möten, föredrag, grupparbeten, information via personaltidningar, företagstidningar, trycksaker, information på webben samt inte minst ta hjälp av externa personer/verksamheter, som kan berätta om sina erfarenheter samt information indirekt via massmedia.

5.         OMRÅDEN FÖR ALTERNATIVA DRIFTSFORMER OCH MÅNGFALD

5.1     Yttre service

Med yttre service avses: kost, städ, transporter (distribution, post, vaktmästeri, tryckeri) teletjänster inom (växel, reception), IT-verksamhet, fastighetsservice och tvätteriverksamhet.

Inom detta område föreslås samtliga verksamheter prövas för alternativ drift. Det är inte detsamma som att all verksamhet ska bedrivas på exempelvis entreprenad. Dock måste all verksamhet ska belysas för att se om det finns ett mer förmånligt alternativ än att bedriva verksamheten än i egen regi. 

5.2     Inre service

Med inre service avses t ex lab medicinska specialiteter och radiologi.

Inom detta område föreslås i första hand samordningsmöjligheter belysas. Genom tydlig prissättning och köp-sälj-förhållande mellan inre service och kärnverksamheten tydliggörs kostnaden för den som använder sig av tjänsterna. På så sätt uppnås bättre och effektivare service. Delar av inre serviceverksamheter kan efter särskilt beslut i landstingsstyrelsen konkurrensutsättas.

5.3     Kärnverksamhet

Med kärnverksamhet avses sjukhusvård, psykiatri, primärvård och tandvård dvs. all verksamhet som riktar sig direkt mot patienten.

Inom detta område kan i första hand sammanhållna delar av verksamheten prövas för andra driftsformer än offentlig regi. Avgörande för om en alternativ driftsform sedan väljs eller inte är om målet om en god och trygg hälso- och sjukvård uppnås.

Entreprenadfrågans möjligheter kommer att få en djupare belysning genom en förstudie, där man inbjuder entreprenörer att redovisa lösningar för hur sjukvården kan utvecklas utifrån olika alternativ. Genom förstudien prövas entreprenadfrågan på Västerviks sjukhus utifrån följande fyra alternativ:

  • kontrakterat ledarskap/ledningsorganisation för sjukhuset 
  • kontrakterat ledarskap/ledningsorganisation för sjukhuset kopplat till entreprenad av någon/några vårdkedjor
  • kontrakterat ledarskap/ledningsorganisation för sjukhuset med erbjudande
  • att i ett andra steg pröva frågan om totalentreprenad.
  • upphandling av hela sjukhusets verksamhet som en totalentreprenad.

Vidare ska de möjligheter som kan erbjudas medarbetare vid bildande av personalkooperativ för större eller mindre delar av sjukvårdsverksamheten belysas.

6.         UTGÅNGSPUNKTER OCH PRAKTISKA ÖVERVÄGANDEN FÖR ARBETET MED ALTERNATIVA DRIFTSFORMER OCH MÅNGFALD

6.1       UTGÅNGSPUNKTER

6.1.2    Politiken som medborgarföreträdare

Den politiska organisationen för landstinget anger en rollfördelning som innebär att politikerna i första hand skall företräda medborgarna och inte den egna organisationen. Med denna inriktning, där politiken utifrån befolkningens behov har att formulera mål, inriktning, omfattning och krav på verksamhetskvalitet, är det viktigt att berörd verksamhet uppnår ett resultat som är i nivå med politiskt fastställda behov och kvalitetskrav.

6.1.3    Innebörden av det offentliga åtagandet

Ett ökat inslag av entreprenörer framtvingar en större tydlighet i det offentliga åtagandet. Politikens domäner regleras genom kommunallag och förvaltningslag. När detta område möter olika företagsformer som regleras via annan lagstiftning, krävs en tydlig precisering av gränssnitt och ansvarsområde mellan politiken och företagandet. Samtidigt behöver understrykas att det offentliga uppdraget inte upphör i och med att ett kontrakt har ingåtts med en privat entreprenör. Styrelsen skall se till att verksamheten bedrivs enligt de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt ansvara för kontroll och uppföljning. Huvudansvaret åvilar alltid beställaren eller uppdragsgivaren. Denne har skyldighet att återta uppdraget om det föreligger uppenbara brister i utförandet.

6.1.4    Offentlig finansiering

Landstinget har ett ansvar för att de samlade resurserna används på bästa sätt. Även om alternativa driftsformer innebär att externa entreprenörer anlitas är det ytterst landstinget som har det samlade kostnadsansvaret. All verksamhet, både i egen och extern regi, (måste förväntas) finansieras genom samma offentliga ram.

6.1.5    Upplåta/överlåta

I mångfaldsprogrammet är det i första hand tal om att upplåta verksamhet. Så är fallet när landstinget ingår i ett uppdragsförhållande och köper tjänster av en utförare, antingen i egen eller extern regi. Att överlåta verksamhet innebär som regel att landstinget avvecklar ansvaret för såväl drift som finansiering av en viss verksamhet eller att landstinget avyttrar en tillgång. Detta kräver, om det skulle bli aktuellt, belysning och beslut i varje enskilt fall.

6.1.6    Lika spelregler

Grundregeln måste vara att spelreglerna ges en likartad utformning oberoende om verksamheten bedrivs i offentlig eller privat regi. Samtidigt måste konstateras att ersättningarna måste ta hänsyn till det samlade åtagande för varje uppdrag. Inom vården är detta ofta större och mer komplext hos de offentliga vårdgivarna. De privata vårdgivarna är oftast små eller medelstora enheter som koncentrerar sina insatser på ett eller några få vårdområden/sjukdomsgrupper. De har mycket sällan krav på sig att ta hand om svåra, akuta sjukdomstillstånd. Huvuddelen av verksamheten utgörs av förplanerad vård. I den planerade verksamheten finns möjlighet att selektera patienter och undvika de mer komplicerade fallen. Det är viktigt att patienterna även i denna situation behandlas fullt ut på mest effektiva omhändertagande nivå och inte remitteras upp i ”sjukvårdshierarkin”.

Inför kommande upphandlingar är det viktigt att olika verksamhetsförutsättningar klarläggs. Vid utformning av lika spelregler för olika vårdverksamheter måste uppmärksammas faktorer som deltagande i jourverksamhet, särskilt ansvar för utbildning, forskning och utveckling m m. För att få till stånd rättvisa spelregler är det viktigt att sådana olikheter utjämnas genom det ekonomiska ersättningssystemet.

6.1.7    En mångfald av utförare

Syftet med mångfald i vården är i första hand att garantera patienter valfrihet och tillgång till ett ökat utbud av utförare, men också att få möjlighet till jämförelse mellan olika utförares sätt att bedriva verksamhet, s k benchmarking. Inför en entreprenadupphandling krävs det i varje enskilt fall en sammanvägning av ambitionerna om mångfald i utförandet och den faktiska marknadssituationen där hänsyn måste tas till dominansen hos de entreprenörer som deltar i upphandlingen. Bakgrunden är att det finns en politisk ambition att inte ersätta ett offentligt monopol med ett privat.

6.1.8    Konkurrensneutralitet

Det bör fastslås att denna princip innebär att upphandling sker med utnyttjande av de konkurrensmöjligheter som finns och även i övrigt att upphandlingen genomförs på ett affärsmässigt sätt. Anbudsgivare och anbud skall behandlas utan ovidkommande hänsyn och egenregi och interna bud behandlas så långt som det är möjligt på samma sätt som externa anbudsgivare.

6.1.9    Upphandlingsorganisationen

Upphandlingsorganisationens integritet, kvaliteten på förfrågningsunderlag, beställningar, kontrakt och andra handlingar som produceras av upphandlingsorganisationen har stor betydelse för landstingets trovärdighet som seriös köpare. Det bör framhållas att såväl lagen om offentlig upphandling (LOU) som lagen om ingripande mot otillbörligt upphandlingsbeteende ställer mycket höga krav på att förfrågningsmaterial m m är sakliga och innehåller korrekt och relevant information. För samtliga aktörer är det viktigt att de spelregler som ligger till grund för en anbudstävlan är tydliga och rättvisa. De får inte ändras under upphandlingsprocessen eller kontraktstiden. En kvalitetsmässigt väl genomförd upphandlingsprocess är en grundförutsättning för att få ett väl fungerande avtal med en utförare.

6.1.10  Ansvarsfördelning mellan politiska nivåer

Landstingsstyrelsens ansvar gällande mångfaldsfrågor syftar till att klargöra målsättningen med att verksamhet i egen regi skall prövas för alternativa driftsformer, utgöra ett styrinstrument för konkurrensutsättning av olika verksamheter och slå fast vilka principer som skall gälla under upphandlingsprocessens olika skeden.

Det är landstingsstyrelsen som inom sitt ansvarsområde ser till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som landstingsfullmäktige bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. Denna tillsyn över verksamheten gäller oavsett om driften av verksamheten utförs i egen regi eller om en extern entreprenör har anlitats för uppgiften.

Under en inledningsperiod förutsätts landstingsstyrelsen ha övergripande ansvar för att mångfaldsprogrammet genomförs på avsett sätt inom landstinget.

6.2       PRAKTISKA ÖVERVÄGANDEN

6.2.1    Mervärdesprincipen

Rent allmänt kan sägas att mångfaldsfrågor utifrån en verksamhetsbedömning kan ha nytta och värde för landstinget, men det måste bedömas från fall till fall. Nyttan och värdet kan vara lägre pris för samma verksamhet eller mer och bättre verksamhet till nuvarande pris.

Vid en upphandling inom hälso- och sjukvården förutsätts det att beslutade prioriteringar och etiska riktlinjer skall vara styrande för samtliga utförare. Därför måste politiska beslut innehålla tydliga mål och beskriva förväntad effekt ur patientnyttoperspektiv. All hälso- och sjukvårdsverksamhet, oavsett utförare, måste definieras så att alla delar ses i relation till helheten. Det är därför angeläget att utveckla avtalen till att inte bara gälla viss fysisk enhet för en viss verksamhet, utan också att avtalen kan omfatta ansvar för t ex ett befolkningsområde, patientgrupp, vårdkedja m m.

6.2.2    Beställarkompetens m m

Landstinget i Kalmar län har erfarenhet och kompetens vad gäller upphandling av externa tjänster. Det finns redan idag avtal, varav den övervägande delen är med direkta vårdgivare. Vårdcentraler och läkarmottagningar är exempel på kärnverksamhet som sker på entreprenad. Servicefunktioner som sjukgymnastik, transporter, städ etc finns också i olika omfattning i avtal med externa entreprenörer.

I arbetet med alternativa driftsformer är det angeläget att se över och förtydliga de arbetsfördelningar som gäller inom den nuvarande organisationen. Inför upphandlingen är det viktigt att också klarlägga gällande avtal och överenskommelser samt de avtal som skall förlängas eller om ny upphandling skall ske.

Avknoppning skall ske inom ramen för offentlig upphandling. Detta innebär att upphandlingar förutsätts ske i konkurrens.

I beställningen preciseras volym, prioriteringar, kvalitetskrav, tillgänglighet och ekonomisk ersättning.

För att pröva alternativ drift av kärnverksamhet kommer medicinsk kompetens att behöva tillföras den ordinarie upphandlingskompetensen. Arbetet med kravspecifikationer är viktigt och i första hand kommer kompetens från den egna verksamheten att användas.

Landstingsstyrelsen förutsätts vara den part som ställer kraven på vad som skall upphandlas samt som också slutligen är den avtalstecknande parten.

6.2.3    Kontraktsutformning m m

Avtalsutformningen måste anpassas till den enskilda upphandlingen. För avtal med enskilda mindre vårdgivare, främst läkare och sjukgymnaster, pågår redan ett arbete inom landstinget för att få en enhetlig avtalsmall.

Vid val av entreprenör skall olika kvalitetsaspekter och förväntade effekter vara vägledande vid kontraktsutformningen. I kontraktet bör kontrollstationer finnas för att båda parter skall ges möjlighet till avstämning. Även de situationer bör anges då det föreligger skäl att bryta avtalet, samt de sanktionsmöjligheter som då gäller.

Avtalen bör hänvisa till politiskt beslutade vårdprogram, nationella riktlinjer, kvalitetskrav, hygienkrav m m. När underlag för upphandling utarbetas skall synpunkter inhämtas från närliggande verksamhet samt från fackliga representanter. Vårdkedjan i avtalet måste regleras bl a vad gäller ansvar och krav på samverkan mellan olika vårdgivare m m.

6.2.4    Samverkan mellan egen och extern verksamhet 

Samma spelregler måste gälla oavsett vem som driver verksamheten. Det gäller uppdraget, avtalstidens längd, möjliga förändringar under pågående avtalsperiod m m. Formerna för samverkan regleras i avtalet och motsvarande krav ställs på verksamhet i egen regi. Målet skall vara att patienterna upplever att vårdnivåer samverkar, oavsett om driften utförs i egen eller extern regi.

Vid alternativ drift måste hälso- och sjukvården som en kunskapsorganisation säkerställas. Investeringar i kompetens måste ingå i de krav som ställs på entreprenörer, liksom på verksamhet som bedrivs i egen regi. Konkurrensneutralitet måste också skapas beträffande informationsutbyte för uppföljning av verksamheten. Entreprenören måste delge beställaren den information som beställaren efterfrågar.

Sjukhusens komplexa inre organisatoriska verksamhet och även delar av verksamheten kan komma att skapa gränser för såväl verksamhet som för patienter. Det är därför av största vikt att alla parter har ansvar för samverkan, vilket tydligt skall anges i avtal både för de parter som är offentligt drivna och de som drivs genom entreprenad.

För att jour- och beredskapsverksamhet skall kunna upprätthållas måste delaktighet och ansvarstagande regleras i avtal. Beredskap, t ex vid katastrof, måste också regleras i avtal för att fullgod beredskap skall kunna upprätthållas.

6.2.5    Metoder för uppföljning och jämförelse

För en effektiv uppföljning måste resultat och kvalitet löpande kunna följas. Detta bör ske genom olika kontrollstationer som har överenskommits i ett sådant avtal. Vid dessa tillfällen skall det också finnas möjlighet att diskutera eventuella korrigeringar i avtalen. Det krävs en kontinuerlig dialog mellan landstinget centralt och utförare på ett mer formaliserat sätt för att undvika missuppfattningar från båda parters sida under avtalstiden. Landstingsdirektörens stab har en mycket viktig uppgift med att kontinuerligt utveckla metoder för att beskriva befolkningens behov, utveckla detaljeringsgraden i kravspecifikationen och därigenom öka tydligheten i avtalen.

6.2.6    Genomförande

Förutsättningarna för genomförandet av alternativa driftsformer har angivits i olika politiska dokument som fastställts av landstingsfullmäktige.

Det är landstingsstyrelsen som därefter har att närmare bedöma inom vilka verksamheter och i vilken takt genomförandet skall ske.