TRIST EU-BESKED OM LÄKEMEDELSINFORMATION
Jag vill börja med att berätta om ett inte så uppmärksammat, trist besked som kom från EU i förra veckan. Det rör EU-kommissionens s.k. läkemedelspaket och närmare bestämt den del av paketet som handlar om läkemedelsinformation direkt till patienter. Kommissionen vill kortfattat låta läkemedelsföretagen själva informera patienterna direkt även om receptbelagda läkemedel. Informationen ska vara opartisk är kravet, men i mina ögon blir gränsen hårfin för att inte säga obefintlig till ren marknadsföring när det är läkemedelsbolagen själva som står för fakta. Kommer de t.ex. välja att ta med hela den myndighetsgodkända informationen om ett visst preparat, inklusive eventuella mer negativa delar? Visst behövs bättre information till patienterna om receptbelagda preparat, men den bör vara oantastligt saklig och opartisk och komma från en oberoende instans, som Läkemedelsverket och motsvarande i övriga Europa. Kanske en uppgift för den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA?
Läkemedelsföretagen gör mycket gott med sin forskning och framtagande av nya mediciner, men de är också vinstdrivande bolag som är intresserade av att sälja så mycket som möjligt. Om man fördjupar sig i de skildringar som finns av hur läkemedelsindustrin agerat i olika fall blir man inte direkt mer hoppfull inför utsikten att de skulle kunna sköta opartisk information om sina egna produkter. Därför kommer jag att fortsätta förespråka att läkemedelsbolagen stoppas från att informera om egna receptbelagda läkemedel, och hoppas att den svenska regeringen ska agera, liksom EU-parlamentet, som stoppade det senaste dylika förslaget från kommissionen för sex år sedan.
Jag önskar också att vår svenska läkemedelsindustri skulle fortsätta föregå med gott exempel - och inte själva luckra upp sina självpåtagna regler för patientinformation om receptbelagda preparat. Vi vill ju helst slippa att behöva lagreglera ytterligare.
BÄTTRE REGLER FÖR LÄKEMEDELSPRÖVNINGAR - Gäller både befintliga läkemedel som prövas och nya som kan bli godkända
Ytterligare en aktuell fråga kring läkemedel är det avtal mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Läkemedelsindustriföreningen (Lif) som SKL-styrelsen beslutade om i fredags. Nu blir det slut på direkta, icke offentliga avtal mellan industri och forskare/läkare - nu krävs att sjukvårdshuvudmannen, dvs landstinget, och i förekommande fall universitetet/forskningsinstitutionen är med i ett flerpartsavtal. Det blir också skyldighet att offentliggöra alla resultat från medicinska prövningar, även de som inte är positiva för preparatet och företaget. Det är viktigt att vi har garden uppe och eliminerar alla risker för misstänkt oredlighet när vi samarbetar kring forskning utifrån den offentliga vården och de patienter som landstinget ansvarar för. Det viktiga samarbetet för att utveckla nya preparat måste vara fläckfritt. Med detta avtal går Sverige före i Europa och världen, och jag hoppas både att andra följer efter, och att Sverige härigenom stärker sin position som ett land för framgångsrik forskning och framgångsrik läkemedelsindustri.
GLÄDJANDE BESKED OM VÅRDVAL STOCKHOLM
Mer glädjande besked kom för ett par veckor sedan om Vårdval Stockholm. Det var dels en rapport från Centrum för folkhälsa och Karolinska institutet, som har i uppdrag att vetenskapligt följa upp vårdvalet; dels den andra uppföljningsrapporten från vår egen förvaltning. Den förra bekräftade bl.a. att produktiviteten ökat, och att detta är positivt för patienterna; och att det inte finns några skillnader därvidlag mellan socioekonomiskt mer gynnade respektive mer utsatta områden. Den senare, mer omfattande rapporten gav en mängd uppgifter om hur besöken hos olika personalkategorier, antalet listade m m utvecklats under de första tio månaderna med Vårdval Stockholm för husläkarverksamheter, BVC, MVC, logopeder och fotsjukvård.
För husläkarmottagningarna är siffrorna fortsatt mycket positiva. En kvarts miljon fler besök och fler nya patienter (dvs inte bara fler besök av tidigare patienter) visar att tillgängligheten har ökat markant och att nya grupper nås, så att primärvården bättre uppnår sitt syfte att vara en första linjens vård. Patienterna har också 20 fler vårdcentraler och husläkarmottagningar att välja mellan. För oss liberaler är det också mycket glädjande att över 60.000 fler invånare i länet har valt husläkare eller vårdmottagning - det betyder att nio av tio i länet nu har en egen doktor.
Visst finns det också områden vi behöver bevaka och förbättra: ett sådant är psykosociala besök, ett annat förskrivningen av antibiotika som tyvärr ökar. Dock finns ju ett mycket högre utrymme för psykosociala besök sedan Vårdval Stockholm infördes, så pengarna ska inte vara något problem. Och mot den ökade antibiotikaförskrivningen inför vi nästa år en regional s.k. STRAMA-grupp för att ge kunskap och stöd; från 2010 får husläkarna själva också kostnadsansvar för sin antibiotikaförskrivning.
Att hitta eventuella problem och utvecklingsområden är ju själva tanken med att följa upp och utvärdera, och det har varit tanken från början med Vårdval Stockholm. Från årsskiftet genomför vi ju också ett antal förbättringar: Förändrad åldersfaktor i den fasta ersättningen samt kraftigt höjd tolktidsersättning för större rättvisa för invånare i mer utsatta förhållanden och med utländsk bakgrund. Bonus för det hälsofrämjande arbetet, de viktiga förebyggande insatser som framför allt distriktssköterskorna ansvarar för. Höjt tak för hemsjukvården så att fler kan få god vård i hemmet. Med mera.
ARBETET FÖR VÅLDSUTSATTA KVINNOR
Landstingets och vårdens arbete för våldsutsatta kvinnor har jag berättat om flera gånger förut, och det fortskrider de kommande åren enligt det enhälligt antagna handlingsprogrammet. Något sent i starten 2006 har handlingsprogrammets insatser implementerats med kraft 2007-2008. Det handlar framför allt om utbildning av kontaktpersoner på olika mottagningar i vården, nyckelpersoner sp, sedan för vidare kunskapen till sina kollegor. Utbildningen är dels generell, dels anpassad till respektive verksamhetsområde. Kontaktpersonerna bildar sedan också ett nätverk för att hålla kunskapen uppdaterad och få stöd i sin roll. Verksamhetscheferna erbjuds dessutom i ett första steg en kortare utbildning i hur handlingsprogrammet ser ut och implementeras. Det är centralt att handlingsprogrammet och arbetet mot våld i nära relationer har legitimitet och status ute i vårdens verklighet.
Rent praktiskt handlar arbetet för att stödja våldsutsatta kvinnor framför allt om att ha kunskapen och modet att se tecknen, våga fråga, och erbjuda hjälpen och stödet som behövs när verkligheten är så illa som man befarade. Arbetet angår i första hand primärvården liksom BVC och MVC och förstås akutmottagningar, men behovet och möjligheten att stödja och ingripa finns i hela vården.
NOLLVISIONEN FÖR SJÄLVMORD
För ett par år sedan antog landstingsfullmäktige en nollvision för självmord i Stockholms län. Att målet är att inga ska känna så att de försöker ta sina egna liv, eller om de försöker att de inte ska lyckas utan få stöd och hjälp, kan förstås verka självklart men är samtidigt en mycket svår uppgift. För att en nollvision inte ska bli ett kraftfullt formulerat slag i luften behöver den paras med en strategi för att uppnås, eller strävas mot.
Första steget är att beskriva problemet detaljerat, inventera befintlig kunskap och finna potentiella lämpliga samarbetspartner.
Låt oss först konstatera en positiv trend: sedan några decennier minskar självmorden. 2006, när landstingets nollvision antogs, tog 321 personer i Stockholms län sina liv. Flest, 215, var män. Den vanligaste åldern var medelålders, 40-59 år. Folkhälsorapporten visar att var 20:e länsinvånare har en allvarlig depression; 3-4 procent av männen och 5-6 procent av kvinnorna har svåra besvär med ångest. Dessa människor är i riskgruppen för att vara suicidbenägna. Särskilt allvarligt är det för unga kvinnor, där självmordsförsöken ökar; erfarenheten är att det på sikt leder också till fler fullbordade självmord.
En strategi för att minimera självmord och självmordsförsök måste innebära att vi till fullo utnyttjar alla de resurser som vården besitter. Ökad kunskap om att upptäcka riskfaktorer och erbjuda rätt sorts stöd i olika situationer, tidiga insatser som följer på så tidig upptäckt som möjligt, och förebyggande insatser för att färre överhuvudtaget ska hamna bland den ökade mängden personer med psykisk ohälsa, är centrala. Likaså att minska riskbruk och missbruk av alkohol, och drogmissbruk, liksom att bygga bort farliga miljöer och eliminera potentiella verktyg för självmord. Det senare gäller vården men också samhället utanför, där besluten ofta ligger på den kommunala nivån, som också behöver engageras i en framgångsrik strategi. Samverkan med frivilligorganisationer hör sjäkvklart också till bilden.
De flesta insatser vi gör för att motverka och avhjälpa psykisk ohälsa är i förlängningen också en del av strategin mot självmord. Dit hör allt från fler psykosociala besök hos kurator eller psykolog i primärvården och ungdomsmottagningarnas breddade uppdrag som nu också tydligt omfattar psykisk ohälsa, över satsningar på rehabilitering av personer med psykisk ohälsa, till de två mottagningar för ångest och depression som ska öppna för norra och södra länet under nästa år.
En handlingsplan för hur nollvisionen ska genomföras i praktiken ska nu arbetas fram under 2009 för att vara klar om ett år. Mer om alla delarna kan du läsa här: http://www.sll.se/Handlingar/HSN/2008/2008-12-16/p6.pdf
INGEN SÄRSKILD PRIMÄRVÅRD FÖR FÖRETAGSHÄLSOVÅRDEN
Regeringen har öppnat möjligheten för företagshälsovården att bli en första linjens vård för de anställda, dvs helt överta primärvårdens roll, genom en samverkan mellan staten, landstinget och arbetsgivarna. I Stockholmslandstinget beslutar vi oss nu för att säga nej till den möjligheten eftersom det skulle bli ett extra system utanför Vårdval Stockholm. Tanken med vårt vårdval är ju att alla ska få lika god tillgång till sin egen doktor och distriktssköterska; en långsiktig och lätt tillgänglig fast vårdkontakt. Där ingår också som bekant jouransvar och eventuell hemsjukvård. Vårt vårdval har också fri etablering för vårdgivarna - sedan är det invånarna som genom sina val av läkare och mottagningar bestämmer och i praktiken fördelar vårdpengarna.
En utvecklad företagshälsovård har sina givna potentiella fördelar, inte minst kring rehabilitering för att få människor tillbaka i arbete. Men nackdelarna med att bygga upp ett parallellt system - eller att företagshälsovården skulle ta hand om hela primärvårdsansvaret inklusive jouransvar och hemsjukvård - skulle göra att en sådan lösning i dag blev mycket rörig i mötet med verkligheten.
ORDNING PÅ PATIENTSÄKERHETSARBETET
Vården ska förebygga att du blir sjuk eller göra dig frisk - inte leda till att du blir sjukare eller känsligare för smitta. Tyvärr har vi ju alldeles för stora problem med såväl vårdrelaterade infektioner som ökande antibiotikaresistens och andra vårdskador. Patientsäkerhetsarbetet har stor tyngd såväl nationellt hos socialdepartement, Socialstyrelse och Sveriges Kommuner och Landsting, som regionalt och lokalt genom landstinget och vården här i Stockholms län, där vi har en samordnande patientsäkerhetskommitté. HSN:s kartläggning visar ändå att det pågår ett antal aktiviteter med delvis samma målsättning; hur de bedrivs i praktiken är i några fall oklart. Fortsatt och ännu bättre uppföljning, samordning och utvärdering blir det nu i framtiden. Nya åtgärder, som den regionala STRAMA-grupp mot antibiotikaresistens som vi ska inrätta nästa år, ska givetvis passas in i helheten.
NY BUS-POLICY PÅ GÅNG
BUS kallas landstingets och kommunernas samverkan för barn och unga i behov av särskilt stöd. Sedan 2001 styrs denna av en gemensam policy, reviderad 2003 och 2005. Policyn har alltså åtta år på nacken och har inte reviderats på fyra år. Därför kommer vi under nästa år att utarbeta en ny, som ska bli ännu bättre och mer konkret, och därmed mer användbar i verkligheten. Den nuvarande policyn är uppskattad men just att använda den praktiskt är inte alltid så lätt, visar en enkät bland chefstjänstemän och lokala företrädare. Gränsdragning, hur fria privata aktörer ska hanteras och hur omorganisationer och personbyten bland någon av parterna ska hanteras hör till problemen som behöver bearbetas.
I väntan på den nya policyn ska samverkan givetvis inte gå i stå. Tidigare samarbetsformer och strukturer får bestå och arbetet fortgå som vanligt medan den nya BUS-policyn arbetas fram.
FÖR MÅNGA KIRURGISKA ABORTER
Att kvinnor som vill avsluta en graviditet inte får hjälp tillräckligt snabbt är ett problem som brukar uppstå främst efter somrarna. Tiden går för vissa kvinnor så långt att de måste genomgå en kirurgisk abort istället för en enklare och både fysiskt och psykiskt mindre ansträngande medicinsk dito. Det här är någonting som återkommande uppmärksammas, denna gång av s-politikern Inger Ros. Svaret är att extra insatser görs under hösten för att snabbt kunna erbjuda abortrådgivning utan väntetider, och sedan abort, där tilläggsavtal har tecknats för att tillfälligt öka kapaciteten. Långsiktigt är tanken givetvis att väntetiderna ska vara lika korta hela året, och att det inte ska behöva bli köer efter sommaren.
MEDDELARSKYDD FÖR PRIVATANSTÄLLDA
Den ökade mångfalden av vårdgivare och därmed arbetsgivare i vården är något i grunden positivt för såväl patienter som personal. De som arbetar i vården har nu många fler potentiella arbetsgivare att välja mellan, vilket ger dem mer likvärdiga förutsättningar med andra på arbetsmarknaden när det gäller att förhandla om arbetsvillkor och lön, göra karriär och byta arbetsplats. Ett bekymmer är att meddelarfriheten, som vi tycker är viktig såväl för personalens behov och arbetsmiljön som för patienternas säkerhet, inte gäller på samma sätt för anställda hos privata vårdgivare. Vi löser detta efter bästa förmåga genom att skriva in krav på meddelarfrihet i avtal och allmänna villkor. Min uppfattning är dock att vi kan behöva komplettera aktiebolagslagen på denna punkt. Meddelarfriheten för vårdpersonalen handlar ju nämligen till stor del om möjligheten och det, om inte annat moraliska, ansvaret att slå larm om missförhållanden och risker.
AUKTORISATION FÖR FÖRLOSSNINGSKLINIKER
Nästa år införs vårdval även för förlossning, med förvård och eftervård (den högspecialiserade förlssningsvården är undantagen och ligger i ett särskilt avtal med Karolinska). Nu har vi tagit auktorisationsbeslutet för landstingets största förlossningsvårdgivare. Karolinska i Huddinge och Solna, Danderyds sjukhus och Södersjukhuset får auktorisering för förlossningsvård.
Tanken med vårdval för förlossningar är som på andra områden flerfaldigt: att förbättra tillgängligheten, få en kontinuitet och trygghet i vårdkedjan, och ge de blivande föräldrarna valfrihet (något som många redan utnyttjar när det gäller val av förlossningsklinik). Tillgängligheten till förlossningsvården har förbättrats i Stockholms län de senaste åren, även under somrarna som många tidigare år har varit besvärliga. Med auktorisering och vårdval får vi ett utbud som är ännu bättre anpassat till föräldrarnas önskemål.
BARNSJUKVÅRDEN REVIDERAD
I början av förra året gjordes en utredning kring barnsjukvården, eller närmare bestämt den somatiska specialistsjukvården för barn i länet. Bakgrunden var kritik mot och uppgifter om brister i delar av vården för barnen i vårt län. Ett av utredningsförslagen då var en oberoende granskning och jämförelse av kostnadseffektiviteten i den specialiserade barnsjukvården - helt enkelt, hur mycket barnsjukvård vi får för de pengar vi satsar på olika håll. Nu har rapporten kommit med en hel del intressant information.
Fyra vårdverksamheter bedöms ha högsta möjliga kostnadseffektivitet: kirurgi för ljumskbråck och hypospadi vid Karolinska/Astrid Lindgrens barnsjukhus, samt epilepsivården både där och på Sachsska. Totalt sett är det Sachsska som är mest kostnadseffektivt, detta på grund av en effektivare diabetesvård; annars är utfallet detsamma för de tre övriga gemensamma diagnosområdena.
Rapporten har också granskat och funnit en del kvalitetsbrister, som om de åtgärdas naturligtvis förbättrar såväl vårdens kvalitet och patienternas säkerhet, som kostnadseffektiviteten. Det kan gälla journalsignering, IT-stöd och hur vårdprogram tolkas på olika håll. Något som efterlyses är fler nationella vårdprogram där sådana saknas.
Jämförelser i vården och s.k. "benchmarking" mellan verksamheter är en nödvändig framtidsstrategi för att få fram de bästa idéerna och arbetssätten från alla håll. Ett grundproblem då är att olika verksamheter inte alltid är så lätta att jämföra. Att ta fram bra nyckeltal och data som gör vården ännu lättare att jämföra är därför en viktig uppgift. Det är glädjande men inte oväntat att medarbetarna i vården också tycks se positivt på jämförelserna och vill fortsätta arbetet med benchmarking gentemot andra sjukhus. Vi kommer också framöver att få se hur de nationella öppna jämförelserna utvecklas. Öppna jämförelser är i sig en säkerhetsventil, då patienter själva kan se olika mått för hur vårdverksamheter fungerar och lyckas nå resultat - och själva fatta mer initierade beslut om sin egen vård.
Hela rapporten finns att läsa här: http://www.sll.se/Handlingar/HSN/2008/2008-12-16/p20bHuvudrapport.pdf
MER ÖPPNA JÄMFÖRELSER
På temat jämförelser av vård för att ge patienterna större makt och möjlighet i vården, fick vi på dagens HSN också veta mer om hur vårt arbete med "publika jämförelser och rankning" fortskrider. Publika jämförelser kallar vi det för att skilja det från de nationella "öppna jämförelser" som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) presenterar årligen. Efter ett avslutat projekt i somras är det nu en del av den ordinarie fortgående verksamheten. Då, i somras, fanns jämförande nyckeltal för husläkarmottagningarna framme och presenterade på Vårdguiden, liksom en rankningsmodell. Rankning är mer omfattande och kräver sex aktuella, mätbara indikatorer som täcker större delen av kvalitetsområdena. Det första aktuella området är katarakter (grå starroperationer) där vi ju nu också inför vårdval.
Läs mer om hur planen och tidplanen för olika tänkta områden ser ut här: http://www.sll.se/Handlingar/HSN/2008/2008-12-16/p22.pdf
UNGDOMSMOTTAGNINGARNAS ERSÄTTNINGAR
Förra året införde vi en ny ersättningsmodell för länets ungdomsmottagningar. Liksom i andra delar av vården betalar vi nu dels en fast ersättning - för antalet ungdomar i upptagnignsområdet, dels en rörlig ersättning utifrån antalet besök, samt slutligen en kvalitetsrelaterad ersättning. Den fasta ersättningen utgör även fortsättningsvis den absoluta merparten med 70 procent av totalvikten. Nu utvecklar vi modellen något ytterligare, bl.a. differentieras prestationsersättningen för läkar- och barnmorskebesök. Tidigare har bägge gett 100 kr, nu kommer ett läkarbesök att ge 200 kr till mottagningen. Vi inför också en ersättning för smittspårning på 300 kr för utförd kontaktspårning vid konstaterad positiv STI (sexuellt överförbar infektion). En tolkersättning på 300 kr för besök där tolk medverkar förbättrar förutsättningarna att hjälpa och stödja ungdomar med annat modersmål. Den kvalitetsrelaterade ersättningen utgör 3 procent med bonus om vissa specificerade mål uppnås - och vite om vissa mål inte uppnås.
SPRÅKTOLKAR - BEHOV SOM ÖKAR
Ett återkommande bekymmer de senaste åren har varit att ha tillräckligt många bra tolkar som kan själva språket men också klarar de särskilda behov som naturligtvis finns i vården. Behoven av språktolkar i olika sammanhang i vården är särskilt stora i vårt län med många invånare som har utländsk bakgrund och inte alltid kan så mycket svenska att de med trygghet klarar ett möte med vården. Många patienter är ju också äldre, har kanske haft svårare att lära sig språket, eller har glömt mycket av det de har lärt sig.
Brist på språktolkar redan i dag och ett ökande behov framöver är förstås en besvärlig kombination som kräver noggrann planering och inventering av möjliga handlingsvägar. En början till en sådan fick vi på dagens HSN. Vi har också att hantera en upphandling från 2006 som vi ärvde vid maktskiftet i landstinget, och som inte har fungerat optimalt. För framtiden kan man tänka sig vårdval, upphandling med lägsta pris, med enbart kvalitet, eller en blandning. En möjlig väg vore naturligtvis också en språktolkförmedling i egen regi, vilket dock kräver noggrann tanke innan; jag är i grunden skeptisk till att landstinget genom t.ex. Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) vore en effektivare förmedlare av språktolkar. Klart är dock att utöver fler tolkar - genom utbildningskapacitet och legitimeringsprocess - behöver den tolkkapacitet som vi har i dag utnyttjas bättre.
Med detta sista nyhetsbrev för i år önskar jag dig en lugn och vilsam jul- och nyårshelg.
Hälsningar Birgitta Rydberg